تخت های بیماری زا - وبلاگ علیپور رحمتی

تخت های بیماری زا

ترجمه: پرنیان پناهی

علل و راه چاره زخم بستر

قدیمی ترین دست نوشته موجود در مورد زخم بستر متعلق به فابریکوس هیلد انوس است. او واژه قانقاریا را برای این زخم ها به کار برده است اما قدمت زخم و درمان زخم به مقدار عمر بشر است.

امروزه زخم بستر از جمله عوارض ناخوشایند در بیمارانی است که مجبورند برای مدت طولانی در یک موقعیت ثابت قرار گیرند. از این رو سال هاست دانشمندان در پی راه های نوین درمان زخم بستر هستند. در سال 1950 دورین نورتون (2007-1922)، پرستار انگلیسی، برترین راه پیشگیری و معالجه زخم بستر را ارائه داد و آن، جابه جا کردن بیمار هر 2 ساعت یک بار و دور کردن فشار از ناحیه موردنظر بود. در حال حاضر، این روش بسیار سودمند به نظر می رسد. این مطلب نگاهی می اندازد به علت های ایجاد زخم، انواع و راه های درمان و پیشگیری از آن.

زخم فشار یا زخم بستر، یک آسیب یا ضایعه پوستی است و معمولا در اثر فشار مداوم بر بافت ایجاد می شود. این مشکل مربوط به بیمارانی است که به علت ناتوانی در حرکت باید روی تخت یا روی ویلچر قرار بگیرند. زخم بستر یک نوع زخم فشاری است و هرگاه این فشار به مدت بیش از 2 ساعت روی عروق کاپیلر شریان ها وارد شود و به 70 میلی متر جیوه یعنی 2 برابر فشار طبیعی برسد عروق تحت فشار قرار گرفته و بافت با کاهش اکسیژن روبرو می شود و نهایتا سلول های سطحی پوست تخریب و زخم ایجاد می شود و اگر به موقع اقدام نشود، موجب توسعه زخم و عوارض بعدی خواهد شد. بعضی از نقاط بدن عضلات و چربی کمتری دارند. این نواحی بیشتر در معرض فشار قرار دارند زیرا چربی و عضله مانند بالشتکی مانع برخورد مستقیم پوست و استخوان می شوند از جمله این نقاط دنبالچه، پاشنه ها، آرنج، سرشانه، پس سر و لبه گوش است.

عوامل خطرساز

عواملی وجود دارند که زمینه را برای به وجود آوردن زخم بستر مساعد می نمایند؛ از جمله:

ماندن طولانی مدت در بستر: بعضی از بیماران به علت کهولت سن، شکستگی های استخوانی و عمل های جراحی باید مدت زیادی را در بستر بمانند. این مدت می تواند زمینه را برای بروز زخم های بستر مساعد کند.

آسیب های نخاعی: صدمه به طناب نخاعی معمولا دائمی است و آسیب دیدگان گاهی به مدت چند سال یا حتی مادام العمر باید روی تخت بمانند یا از ویلچر استفاده نمایند. تحت فشار قرار گرفتن مداوم پوست با سطوح منجر به کاهش جریان گردش خون و عدم اکسیژن رسانی به بافت می شود. این بیماران اغلب سیگنال های حسی یا درد را دریافت نمی نمایند.

سوءتغذیه: عدم دسترسی به مواد غذایی یا نداشتن تغذیه کافی باعث می شود فرد به سوءتغذیه دچار شود و بدن برای به دست آوردن انرژی کافی از ذخایر موجود در بافت چربی یا عضلات استفاده کند. به تدریج ذخایر به اتمام می رسد و بدن با کمبود موادی از قبیل پروتئین ها، ویتامین C، روی و... روبرو می شود و طبیعتا خطر ابتلا به زخم های فشاری بالاتر می رود.

بی اختیاری در دفع ادرار و مدفوع: کسانی که به علت آسیب های نخاعی یا کهولت سن یا سایر بیماری ها قادر به کنترل ادرار و مدفوع خود نیستند، با افزایش رطوبت و باکتری ها، سطح پوست شان حساس و تخریب شده و با یک ترک یا زخم کوچک دچار عفونت یا حتی سپسیس (ورود باکتری به داخل خون) و شوک می شوند.

سیگار: نیکوتین موجود در دود سیگار هم از دیگر عواملی است که باعث اختلال در اکسیژن رسانی به بافت ها می شود و کاهش اکسیژن آثار نامطلوبی در بهبود و التیام زخم دارد.

مراحل چهارگانه زخم بستر

مراحل زخم بستر را برحسب عمق ضایعه به 4 مرحله تقسیم و درمان را بر مبنای هر مرحله، انجام می دهند. این مراحل عبارتند از:

مرحله 1: میان پوست سالم و نواحی ای که تحت فشار قرار گرفته اند، تفاوت های عمده ای دیده می شود. پوست در این نواحی معمولا قرمز رنگ، آبی یا ارغوانی است اما گاهی پوسته ریزی به رنگ خاکستری هم دیده می شود. از دیگر علایم زخم های فشاری در مراحل اولیه علایمی از قبیل درد، گرما، نرمی یا سفتی هستند. مهم ترین اقدام در این مرحله، تغییر دادن شرایط بیمار است تا فشار از ناحیه موردنظر برداشته شود. تمیز کردن ناحیه با آب ولرم و خشک کردن از اقدامات مهم دیگر این مرحله است. با مراقبت های ساده و اولیه آسیب های وارده خیلی زود رفع می شود.

مرحله 2:در این مرحله تغییرهایی در اپیدرم و درم (لایه سطحی و لایه زیرین پوست) دیده می شود. پوست به رنگ قرمز یا بنفش کبود است و گاهی آثار خراش ، ساییدگی و تاول هم مشاهده می شود. این مرحله احتیاج به مراقبت بیشتری دارد. شست وشو با محلول سرم طبیعی و خشک کردن و در نهایت پانسمان ناحیه ملتهب لازم است.

مرحله 3: زخم عمیق و به شکل یک حفره است. لایه خارجی پوست کاملا تخریب شده و به سطح زیر پوست هم رسیده اما هنوز به عضلات و استخوان ها آسیبی وارد نشده است. در مرحله سوم علاوه بر اقدام های مرحله اول و دوم برداشتن بافت های مرده و پاک کردن ترشحات الزامی است اما به علت دردناک بودن این کار باید حدود 1 ساعت قبل، از مسکن ها استفاده شود. پانسمان های مخصوص، مصرف آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و جراحی از دیگر درمان های این مرحله هستند.

مرحله 4: شدیدترین نوع زخم بستر است. پوست به طور کامل تخریب و صدمه های جدی به عضلات و استخوان وارد شده است. گاهی تاندون ها هم آسیب می بینند و احتمال عفونت بسیار بالاست. عمق زخم و پیش روی و توسعه عفونت می تواند منجر به فوت بیمار شود. این بیماران حتما باید در بیمارستان بستری شوند تا تحت مراقبت های ویژه قرار بگیرند و هزینه های بسیار هنگفتی را متحمل می شوند.

چه باید کرد؟

یکی از مهم ترین نکات برای جلوگیری از زخم های بستر، کاهش فشار و برقراری جریان خون است که به 2 طریق صورت می گیرد. نحوه استقرار بدن بیماران بسیار مهم است. بیماران بستری باید حداقل هر 2 ساعت و بیماران روی ویلچر باید حداقل هر 15 دقیقه جابه جا شوند. در بیماران ویلچری فشار زیادی به استخوان های نشیمنگاهی وارد می شود اما بیمارانی که روی تخت هستند، بهتر است در زاویه 30 درجه قرار گیرند و برای جلوگیری از فشار بر قوزک پا یک بالش بین پاها و قوزک قرار داده شود و برای بالا آمدن پاشنه ها از بالش های کوچکی در زیر قسمت انتهایی ساق پا استفاده شود. امروزه انواع مختلفی از وسایل کاهش فشار برای بیمارانی که قادر به حرکت نیستند وجود دارد مانند وسایل استاتیک که تشک های 2 لایه ای هستند که بین این 2 لایه اسفنج ژل آب یا هوا قرار گرفته است و فشار را به طور متعادل در یک سطح پهن پخش می نمایند یا وسایل دینامیک که جریانات متناوب هوا را بر نقاط مختلف توزیع می نمایند.

با زخم بستر چه باید کرد؟

نظر متخصص دکتر حمید ملکان راد عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ارتش

زخم بستر به علت کمبود خون رسانی به بافت در اثر فشار بافت نرم روی برجستگی های استخوانی ایجاد می شود. در بیمارانی که دچار قطع نخاع هستند، با برترین مراقبت پرستاری هم احتمال عود زخم بستر در درازمدت 50 درصد است.

شیوع موارد قطع نخاع 40 نفر در هر یک میلیون نفر در سال است بنابراین به طور تقریبی می توان گفت در ایران هر سال 2 هزار و 800 نفر به صدمات شدید نخاعی مبتلا می شوند. شایع ترین علت قطع نخاع، تصادفات با وسایل موتوری است (40 درصد) و پس از آن، سقوط از ارتفاع 20 درصد موارد را تشکیل می دهد و بقیه موارد به خشونت هایی مانند گلوله و صدمات ورزشی برمی شود. قطع نخاع از طول عمر طبیعی می کاهد. اندازه کاهش طول عمر به شدت صدمه و زمان آغاز صدمه بستگی دارد.

شایع ترین زخم بستر در ناحیه نشیمنگاه ایجاد می شود و به ترتیب، شیوع عود در ناحیه ساکروم (دنبالچه) و پاشنه پا بیشتر است. عمق و مقدار در ارزیابی بیشتر زخم های فشاری کمتر از اندازه واقعی تخمین زده می شود. در تمام بیماران فاقد حس (بیماران پاراپلژیک و کوادری پلژیک) برجستگی های استخوانی در قاعده زخم عامل مهم عود به تعداد می رود. در زخم بستر طولانی مدت ممکن است عفونت استخوان یا استئومیلیت وجود داشته باشد و به همین علت باید تمام استخوان های مرده را برداشت و در موارد مشکوک استئومیلیت بیوپسی از استخوان انجام شود.

آماده سازی قبل عمل بیماران ناشی از قطع نخاع لازم است زیرا در اغلب موارد قوای بیمار به طور قابل توجهی تحلیل می رود و بیمار مبتلا به کاهش پروتئین سرم، کمبود ویتامین و کم خونی عفونت موضعی سیستمیک و از جمله عفونت های راجعه ادراری است. تمام موارد فوق، ترمیم پس از عمل را دچار اختلال می نماید بنابراین باید شرایط فوق را تصحیح کرد و بعد از ترمیم هم باید نکات زیر رعایت شود:

از فشار روی ناحیه جراحی شده خودداری شود. اغلب موارد بیمار باید به موقعیت خوابیده به شکم یا خوابیده به پهلو قرار گیرد مگر اینکه تخت های ویژه ضدزخم فشاری در دسترس باشد. از پانسمان های فشاری باید خودداری کرد تا خون رسانی مختل نشود و استفاده از درن بسته (درن لوله ای است که برای خروج ترشحات می گذارند) باید در تمام بیماران انجام شود. معمولا درن برای 7 تا 10 روز و گاهی تا 4 هفته باقی می ماند. درن را زمانی خارج می کنیم که ترشحات سروزی به کمتر از 30 سی سی در روز برسد. تجویز آنتی بیوتیک قبل عمل آغاز می شود و 7 تا 10 روز ادامه می یابد. قبل و حین عمل باید کشت برداشت تا راهنمای ادامه درمان با آنتی بیوتیک باشد. برخلاف بقیه جراحی ها که بیمار هر چه سریع تر به حرکت کردن تشویق می شود بیمار پس از این نوع ترمیم باید 4 هفته بستری بماند و نشستن روی محل فشار باید به تدریج صورت گیرد.

منبع:www.salamat.com

/م

منبع: راسخون